Nieuwe voorvalmelding

Gegevens van melder

Voornaam *

Achternaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Is vertrouwelijke afhandeling door de Veiligheids Commissie gewenst? *

Ja Nee

Bij een vertrouwelijke afhandeling zal de lokale Veiligheids Manager niet automatisch worden betrokken bij de afhandeling van de melding

Heb je de lokale Veiligheids Manager geïnformeerd? *

Ja Nee

Centrum *

Locatie (naam dropzone/plaats) *

Sprongfase van voorval *

Beschrijf bondig wat er heeft plaatsgevonden: *

Beschrijf de belangrijkste reden die van invloed is op het ontstaan van het voorval: *

Beschrijf hoe dit voorval volgens jou voorkomen had kunnen worden zodat we hier als springgemeenschap van kunnen leren: *

Blessure / Letsel *

Website